Voornaam*

Achternaam*

Leeftijd*

Geslacht*
---ManVrouw

Straat*

Huisnummer*

Telefoonnummer

Telefoonnummer mobiel*

E-mail adres

Welke dagdelen beschikbaar? (alleen beschikbare opties worden getoond)

Maandag
---OchtendMiddagHele dag

Donderdag
---OchtendMiddagHele dag

Vrijdag
---Middag

Zaterdag
---Ochtend

Ik weet het nog niet
ik help mee, maar weet nog niet wanneer ik kan

Voorkeur*
---Geen voorkeurKeukenBegeleiding groepjeBouwdorp

Maatschappelijke stage

Bijzonderheden/allergieen/beperkingen

Ja, Ik ga akkoord met het reglement welke is opgesteld door Jeugdvakantieweek Liempde.